升级家医服务链 全专结合护患者

■记者 王文瑛

本报讯 签约家庭医生看病会更方便吗？面对很多健康或亚健康人群，家庭医生能发挥什么作用？如何让家庭医生的签约服务实现从“签”的重心转向“约”的服务，真正成为各类人群全生命周期健康的依靠？近日，彭浦新村街道社区卫生服务中心探索、尝试、解决家庭医生签约服务中的痛点和难点，从当下签约居民的开药、转诊服务，上升至诊疗服务链上的全科与专科医疗紧密结合的工作模式，进行了有益的探索，不断强化和优化家庭医生在居民健康中的主导和引导作用。

医联互动上下联通

全科医疗延伸服务

“今天可以喝水但不能吃东西，需要禁食48小时，一周以后慢慢恢复正常饮食，耐心休养几天。”

左先生因为乙状结肠发现息肉，经家庭医生的定向转诊至医联体的上级医院市北医院相关科室进行手术治疗。没想到住院期间，家庭医生会来到他的病床前与主刀医生一同巡视，并跟踪他术后的病情，让他体验到了家庭医生升级后的服务模式。在左先生的病房巡视中，市北医院消化内科主任医师熊文坚耐心亲切地与患者交流，而家庭医生徐群美也在一旁边听边记，并积极主动地向主刀医生了解手术的全过程，以及患者回到社区后健康管理的注意事项。“患者的手术是内镜下的息肉切除，采取了内镜下黏膜剥离术。出院一周以后，鼓励他吃一些粗纤维的东西，如果有什么情况及时到医院来就诊。还要注意让他预防便秘，以及今后随访的时间。”这些内容都被徐群美详细地记在了笔记本上。

市北医院作为静安北部医共体的牵头单位，副院长金立表示，分级诊疗、双向转诊是医共体工作的重要组成部分，在实践工作的基础上加以完善，是医共体发展的目标：“医共体单位在双向转诊的服务中，患者回到社区后，主治医生和家庭医生之间存在信息断层，如果医共体单位之间也可以实现人员的柔性流动或者共同巡视来弥补这一短板，对患者回到社区的进一步治疗和康复会更加顺畅。”

精细家庭医生服务

社区首诊更具“粘性”

两周之后，在家休养的左先生，再次接到了家庭医生徐群美的复诊通知。在彭浦新村街道社区卫生服务中心的全科诊室，全科副主任医师徐群美作为签约左先生的家庭医生，不仅仔细询问他术后的康复情况，还要针对他已有的糖尿病、高血压等慢性病进行综合考量：“目前，我最关注的是他手术后期的愈后情况，要询问他有没有并发症的症状，要叮嘱他定期随访、复查胃肠镜的检查，还要把他高血压、糖尿病等慢性病的用药与肠道康复的用药综合考虑起来，给出最适合他身体状况的康复指导，减少疾病的发生发展。”

左先生患病后，没有选择在三级医院诊疗，而是第一时间找到了家庭医生，在家庭医生的推荐下找到了熊文坚主任就医。这样的选择来源于居民对家庭医生的信任。为了树立“社区的家庭医生是居民健康的第一管理人，居民有健康问题首先找家庭医生”的观念，更好地指导居民健康生活以及更好地帮助患病居民康复，彭浦新村街道社区卫生服务中心在1+1+1签约服务上做出了进一步完善服务的尝试，而这种尝试的方式，是基于社区全科医疗牵手二、三级医院专科医疗共同来完成。

这种全专结合的诊疗服务，与患者左先生的医疗服务选择不谋而合。左先生认为：“我一个人在外面看病，不知道看哪个科室更适合，也不知道哪个医生对症我的病情，所以还是回来问问家庭医生。家庭医生很耐心地帮我咨询、找专家、办理转诊服务，这次的体验，让我感受到不要盲目选择三级医院，还是要选择最适合自己的医疗服务。”

直击家医签约“痛点”

全专结合整链服务

在上海，家庭医生的签约率早已超过30%，重点人群签约率更是超过80%。对于家庭医生的职责，居民已有的认知就是开药和转诊，签约与否也并不能增加社区诊疗的吸引力，居民患病还是会自行去二级或三级医院就诊。为了让家庭医生的服务更加精细化、更具吸引力，将居民全身心的健康服务，与家庭医生紧密挂钩，彭浦新村街道社区卫生服务中心做出了积极的探索。

中心副主任傅颂华介绍：“上海是医疗资源比较丰富的省市，所以签约居民分散就医，对社区就诊的依从性较低，这也是我们比较头痛的一个问题。怎样增加家庭医生和签约居民之间的粘性？我们开始尝试服务链上的全专结合的医疗模式。希望能够做到精细化的分级诊疗，把原来粗犷的双向转诊，定位到我们现在的定向转诊，促进家庭医生和签约居民的粘性关系。希望在我们整个服务链上，把全科和二、三级医院的专科诊疗充分结合起来，这样有利于社区的一些未分化疾病的管理，以及其他慢性病的全程跟踪、随访，让我们的社区居民对于家庭医生的签约服务更为满意。”

为了不让家庭医生签约成为居民可有可无的“鸡肋”，彭浦新村街道社区卫生服务中心除了增加签约量，还率先在全市开通了社区互联网医院，但这还远远没能达到面向各类人群“守护健康”的目标。要让签约居民充分感受到自己的健康“有人管、管得好”，没有现成的经验，为此，中心还有很长的道路需要探索与前行。